Knorpelschaden med. femurkondylus

Bei diesen Behandlungstechniken wird sich die Nutzbarkeit der sogenannten pluripotenten Knochenmarksstammzelle zu eigen gemacht. Diese primär undifferenzierten Zellen können sich unter dem Einfluß biologischer und mechanischer Faktoren in Knochen und Knorpel umwandeln. Bei jeder dieser Technik wird der subchondrale Knochen penetriert, um die Vaskularisationszone zu erreichen und die Bildung eines Fibrin-clots hervorzurufen, der die gewünschten pluripotenten Stammzellen enthält. Der so erzeugte Fibrinpfropf differenziert sich dann zu faserknorpeligem Ersatzgewebe. Zusätzlich sollen pluripotente, von der Synovialis abstammende Zellen, im so erzeugten Clot vorhanden sein, die sich wiederum in Knorpelgewebe differenzieren können. Der leicht verletzbare Fibrinpfropf muß jedoch vor der Vollbelastung geschützt werden.

Indikation: Mit dem OATS-Verfahren werden Knorpeldefekte von einer Größe bis zu etwa 3x2cm therapiert. Eine gute Indikation findet sich auch bei der Osteochondrosis dissecans sowie bei subchondralen Nekrosen, die eine Tiefe von 10mm nicht überschreiten. Routinemäßig sollte präoperativ eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt werden, um die Größe und Lokalisation des Defektes so genau wie möglich zu bestimmen.

Die OATS-Technik erlaubt die Transplantation von Knorpel-Knochenzylinder in arthroskopischer oder offener Technik. Man muß bei der arthroskopischen Technik jedoch bedenken, dass das Verfahren mit steigender Anzahl zu transplantierender Zylinder schwieriger wird. Auf ein orthogrades Einbringen der Zylinder sollte geachtet werden. Die Durchmesser der zylindrischen Autografts sind zwischen 5 und 15 mm variierbar. Beim OATS-Verfahren wird mit einer press-fit Technik gearbeitet, was bedeutet, daß der Durchmesser des Spenderzylinders etwa 0,3 mm größer als der des Aufnahmebettes ist, so daß das Transplantat ohne zusätzliche Fixation fest impaktiert im Aufnahmetunnel sitzt. Durch die Verwendung spezieller Rundmeißel mit Millimeter genauem Längenmaß können Zylinder mit uniformer Größe und Länge gewonnen werden. Hierbei ist der Rundmeißel zur Entnahme des Spenderzylinders 1mm größer als der Empfängerregion, um ein press-fit-Einbringen zu gewährleisten.

Osteochondrale Transplantate (OATS)

Schmerzen, Schwellung und nachfolgende Bewegungseinschränkungen minimieren die Lebensqualität. Zudem können Knorpelschäden zu frühzeitiger Arthrose führen. Sicherlich profitieren ältere Patienten mit einem Lebensalter etwa über 65 Jahre von einer endoprothetischen Versorgung, im jüngeren Lebensalter ist jedoch mit deutlich höheren Lockerungsraten zu rechnen, weshalb die Möglichkeit der Endoprothesenversorgung als letzte Therapiealternative in Erwägung gezogen werden sollte.

Bei Entscheidung zu einem offenen Vorgehen – meist bei Transplantation von zwei oder mehr Zylindern – wähle ich die Miniarthrotomie oder einen direkten zentralen Zugang mit parapatellärer anteromedialer oder anterolateraler Arthrotomie für die Entnahme und zur Insertion der Knorpel-Knochenzylinder. Bei arthroskopischem Vorgehen wählen ich den Zugang und die Flexion des Kniegelenks abhängig von der Lokalisation des Defektes so, daß der Meißel genau orthograd sowohl auf die Defektzone als auch auf die Spenderregion aufgesetzt werden kann. Gegebenenfalls sind hierzu mehrere Zugänge nötig.

Knorpelschäden stellen gerade im Knie- und Sprunggelenksbereich ein zunehmend häufigeres Problem dar. Bei der operativen Therapie müssen Faktoren wie Defektgröße/-tiefe, Alter und Körpergewicht, gleichzeitige Meniskusläsionen, Bandinstabilitäten (vordere und hintere Kreuzbandrupturen)und Achsenfehlstellungen unbedingt mitberücksichtigt werden.

Prinzipiell bestehen zwei Therapieprinzipien: Zum einen kann das Selbstheilungspotential des Knorpels und der subchondralen Zone ausgenützt werden, zum anderen kann die Wiederherstellung der Gelenkoberfläche durch Maßnahmen wie durch die Transplantation autologer Chondrozyten, chondrogener Zellen oder von Gewebe, das das Potential zum Knorpelwachstum besitzt, erfolgen. Auch finden Transplantationen von Knochen-Knorpel-Zylindern bzw. Kondylen in der Therapie von Knorpelschäden zunehmend mehr Akzeptanz. Um das Selbstheilungspotential auszunutzen, wurden Methoden entwickelt, die die pluripotente Stammzelle aus dem Knochenmark zur Proliferation reizen sollen, wie zum Beispiel durch die Eröffnung der subchondralen Zone.

Lavage, Shaving und das Debridement stellen arthroskopische Therapiemöglichkeiten dar, die jedoch beim jungen Menschen kaum einen Stellenwert besitzen. Durch die arthroskopische Lavage wird das Gelenk von Detritus und Entzündungsmediatoren freigespült. Beim Shaving werden abgescherte Knorpelteile, die mechanische Probleme verursachen können, arthroskopisch entfernt. Beim Debridement werden instabile und freie Knorpelfragmente sowie Gelenkkörper mit Faßzangen und Shavern entfernt, Knorpelränder und -Knorpeloberfläche geglättet und zusätzlich Eingriffe an Meniskusrissen, Abtragung von Osteophyten und Teilsynovektomien vorgenommen. Allein durch die Entfernung von freien Gelenkknorpelstücken und Resektion von degenerativen Meniskusrissen können bis zu 70 % der behandelten Patienten eine Besserung des funktionellen Befundes und der Symptomatik erfahren. Lavage, Shaving und Debridement sind symptomatische Therapieverfahren, die kurzfristig eine Erfolgsrate von bis zu 80% aufweisen und mittelfristig in etwa 50% zufriedenstellende Resultate bis zu 5 Jahren aufweisen. Es wird kein Regeneratgewebe gebildet und die Arthoseentwicklung bzw. -fortschreitung wird nicht gebremst.