Arthroskopie kniegelenk pdf

9 9 fällen auftreten. Trotzdem sollten Sie über mögliche Störungen vorher Bescheid wissen: Eine Infektion führt zu Schwellung, Schmerzen und Temperaturanstieg. Neben der Behandlung mit Antibiotika muss ich in den meisten Fällen erneut eine Operation zur Reinigung des Gelenks, in Ausnahmefällen auch mehrere Eingriffe, durchführen. Die Infektion ist sehr selten (weniger als 1 auf 1000 Operationen). Thromboembolie: Besonders bei bettlägerigen Patienten können in den Bein- und Beckenvenen Blutgerinnsel entstehen (Thrombose), in die Lungen streuen und Kreislaufstörungen verursachen (Embolie). Das Risiko hierfür ist bei Rauchern und bei Einnahme von Hormonpräparaten (Antibabypille), bei ausgeprägten Krampfadern oder bei Zustand nach einer bereits erlittenen Thromboembolie erhöht. Notwendige Massnahmen zur Blutverdünnung (Thromboseprophylaxe) können dieses Risiko minimieren. Bei Patienten um das 60. Lebensjahr kann es zu Durchblutungsstörungen des Knochens der gelenktragenden Oberschenkelfläche kommen. Diese sog. Femurkondylennekrose heilt mit Schonung und speziellen Medikamenten aus. Kommt es aber zur Zerklüftung der Gelenkfläche, kann eine schmerzhafte Arthrose entstehen, die weitere Behandlungen nach sich ziehen kann. Kleine Verletzungen an der Knorpeloberfläche durch das Instrumentarium können vorkommen, bleiben im allgemeinen folgenlos. Flüssigkeit kann in die benachbarten Weichteile eindringen. Dazu kommt es vor allem, wenn Verletzungen des Kniegelenks vorliegen. Diese Schwellungen sind harmlos und vergehen nach einigen Tagen von selbst. Gelegentlich entsteht nach der Operation ein Gelenkserguss, z.b. wegen einer Nachblutung oder wegen einer Reizung im Gelenk mit Gelenkwasser. In vielen Fällen heilen diese Ergussbildungen spontan. In ausgeprägten Fällen rate ich zur Punktion des Kniegelenks. Dabei steche ich mit Kanüle und Spritze das Gelenk an und entferne störende Flüssigkeit.

2 2 ORTHOPÄDIE ZÜRISEE KNIEGELENK INHALT 4 11 INFORMATIONEN 5 INFOGRAFIK Grundlegende Bauelemente des Knies 7 INFOGRAFIK Schematische Darstellung von Meniskusrissarten, MRI des Knies IMPRESSUM Konzept und Texte: Orthopädie Zürichsee Dr. med. P. Holzmann, Blumenstrasse Wädenswil, Fotos: istockphoto.com, Dr. med. P. Holzmann Gestaltung: tnt-graphics AG, CH-8303 Bassersdorf Lektorat: Büro Klauser, Druck: Schmid Mogelsberg Copyright: Dr. med. P. Holzmann, 2015

4 4 ORTHOPÄDIE ZÜRISEE KNIEGELENK DIE ARTHROSKOPIE DES KNIEGELENKS Spiegelung des Kniegelenks und die Behandlungsmöglichkeiten WIE IST DAS KNIEGELENK AUFGEBAUT? Das Kniegelenk ist ein grosses und kompliziertes Gelenk. Es ist starken Belastungen ausgesetzt und deshalb verletzungsgefährdet. Es erlaubt Streck-, Beuge- und in geringem Masse auch Drehbewegungen. Kniescheibe, Gelenkkapsel, Bänder (Seitenbänder, Kreuzbänder) und Aussen- sowie Innenmeniskus gewährleisten die Stabilität eines Kniegelenks. Eine glatte Knorpelschicht überzieht die gesamte Gelenkoberfläche. WIE STELLT MAN DIE DIAGNOSE EINER VERLETZUNG IM KNIEGELENK? Eine genaue Erhebung des Unfallhergangs und der aktuellen Beschwerden, gefolgt von der klinischen Untersuchung der verschiedenen Gelenkanteile, führt zur korrekten Diagnose. Eine Röntgenaufnahme und in ausgewählten Fällen Spezialuntersuchungen wie Magnetresonanztomographie (MRI) vervollständigen die Untersuchung.

5 WICHTIGE GRUNDELEMENTE DES NORMALEN KNIES 1 Oberschenkel (Femur) mit Knorpelüberzug 2 Vorderes Kreuzband 3 Innenmeniskus (am Seitenband befestigt) 4 Aussenmeniskus 5 Unterschenkelkopf (Tibia) (Kniescheibe nicht abgebildet)

8 8 ORTHOPÄDIE ZÜRISEE KNIEGELENK WIE ERFOLGT DIE NACHBEHANDLUNG? Bei einfachen Verletzungen erfolgt die Rehabilitation frühfunktionell, das heisst Belastung und Einsatz des Knies je nach Beschwerden, mit einer frühen Mobilisation des Kniegelenks ohne Hilfsmittel wie Schienen. Die Belastung ist in der Regel voll erlaubt; am Anfang empfehle ich zur Schmerzminimierung das Gehen an zwei Stöcken. In ausgewählten Fällen rate ich zu einer ambulanten Physiotherapie. Nach einer Woche entfernt Ihr Hausarzt die Fäden an den Wunden, nach einem Monat kontrolliere ich Sie in meiner Sprechstunde. IST MIT KOMPLIKATIONEN ZU RECHNEN? Die Arthroskopie des Kniegelenks ist ein risikoarmes Routineverfahren, bei dem Zwischenfälle und Komplikationen nur in Einzel-

6 WIE WIRD DIE ARTHROSKOPIE DURCHGEFÜHRT? Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) ist eine minimal invasive Operation. Damit sie schmerzfrei verläuft, benötigen Sie eine Allgemein- oder eine Teilnarkose. Vor Beginn der Operation wird mit einer Blutdruckmanschette um den Oberschenkel eine Blutsperre angelegt. So vermeiden wir während der Operation einen Blutverlust, und der Überblick im Gelenk bleibt ungetrübt. Über einen kleinen Schnitt (0,5 cm) eröffne ich das Kniegelenk und führe das feine optische Instrument (Arthroskop, Stabkamera) von vorne ein. Danach füllen wir das Kniegelenk mit sterilem Wasser und überblicken so den gesamten Gelenkinnenraum mit seinen Einzelheiten. Mit einem Tasthaken prüfe ich die Gelenkteile (z.b. Meniskus, Knorpel, Bänder) auf Festigkeit und Verletzungen. Dieses Instrument führe ich über einen zweiten kleinen Schnitt von vorne ein. Über diesen Zugang kann ich auch Gewebeteile entnehmen und Verletzungen behandeln. Nach Abschluss der Operation entferne ich alle Instrumente aus dem Gelenk, spüle das Gelenk aus und sauge das restliche Wasser ab. Die kleinen Wunden nähe ich mit einem Stich. In wenigen Fällen bleibt eine Drainage zur Entleerung von Blut- und Wasserresten für maximal 24 Stunden im Gelenk.

7 7 WAS LÄSST SICH ARTHROSKOPISCH OPERIEREN? Meniskusschäden, abnützungs- oder unfallbedingt Kreuzbandrisse (siehe spezielles Patienteninformationsblatt) Knorpelschäden Entfernung freier Gelenkkörper Veränderungen an der Gelenkkapsel Gelenkschleimhaut-Entzündung Das sind die häufigsten Gründe für eine Operation; die Palette der speziellen Gründe (Indikationen) ist breit. Einer der häufigsten Gründe für eine Arthroskopie sind Meniskusrisse. Sie entstehen bei Sportunfällen, können aber auch abnützungsbedingt auftauchen. Da das Meniskusgewebe mit zu nehmendem Alter nicht mehr durchblutet ist, kann es nicht regenerieren. Deshalb heilt ein Riss nicht von alleine. Bei jungen Patienten (unter dem 30. Lebensjahr) können Meniskusrisse genäht werden, falls sie nahe an der Basis liegen. Dort ist der Meniskus an der Gelenkkapsel befestigt und hat eine gute Durchblutung, die eine Heilung ermöglicht. GIBT ES THERAPEUTISCHE ALTERNATIVEN? Als Alternativen zum oben vorgeschlagenen Verfahren kommen konservative (= nicht operative) Behandlungen in Frage: mit Medikamenten, Schonung des Gelenks, Ruhigstellung mit und ohne Physiotherapie. Bei besonderen Problemstellungen empfehle ich anstelle der Arthroskopie eine offene Operation, bei der ich das Gelenk über einen entsprechenden Schnitt eröffne und operiere. In der Vorbesprechung informiere ich Sie über diese Alternativen, falls sie für Sie ebenfalls geeignet wären, und erläutere Ihnen Vorund Nachteile der Therapieformen. Links: Schematische Darstellung von Meniskusrissen: Links Querriss durch den Meniskus, rechts lappenförmiger Riss; gestrichelte Linie: bis hierhin wird der schadhafte Meniskus abgetragen. Mitte: Foto eines Risses des Innenmeniskus im rechten Knie. Rechts: MRI des inneren Kniegelenkanteils. Der Pfeil rechts deutet auf den gerissenen Anteil des hinteren Innenmeniskusanteils, der linke Pfeil auf den intakten vorderen Anteil.

1 1 DIE ARTHROSKOPIE DES KNIEGELENKS Spiegelung des Kniegelenks und die Behandlungsmöglichkeiten

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„Im Großen und Ganzen hat sich im Behandlungsalltag nicht sehr viel durch die Entscheidung geändert“, erklärt Frosch. Bei einem Großteil der Patienten mit Gonarthrose sei die arthroskopische Therapie ohnehin nicht angezeigt gewesen. Ob durch diese G-BA-Entscheidung wirklich Kosten im Gesundheitswesen eingespart werden können, sei eher fraglich. „Doch dass die wenigen einzelnen Patienten, die profitieren können, durch das Raster fallen und ausgeschlossen werden, ist wirklich schade.“

Die Entscheidung des G-BA basiert auf einer von ihm in Auftrag gegebenen Bewertung (2) des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Darin wurden 11 Studien ausgewertet. In 5 dieser Studien wurde als Vergleich keine aktive Vergleichsintervention – also Scheinarthroskopie, diagnostische Arthroskopie oder keine zusätzliche Behandlung eingesetzt. In den restlichen Studien wurden als aktive Intervention die intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden oder Hyaluronsäure, die Lavage, die orale Gabe von NSAIDs oder Physiotherapie verglichen. Ausgenommen der intraartikulären Injektion von Glukokortikoiden, konnte für keinen Endpunkt „ein Anhaltspunkt für, Hinweis auf oder Beleg für einen Nutzen der therapeutischen Arthroskopie gezeigt werden.“ Der Nutzen galt damit als nicht belegt.

Müller-Rath kritisiert die Basis der Entscheidung, nämlich die dafür eingeschlossenen Studien: „Die Studien haben nie gezeigt, dass die Arthroskopie für den einzelnen Patienten keinen Nutzen hat. Es gibt durchaus Patienten, die davon profitierten, nur in vielen Studien nicht mehr als durch eine Vergleichsinterventionen wie der Physiotherapie.“

Auch sei es problematisch, dass keine Begleitforschung angestoßen wurde. So könne man weder positive noch negative Effekte erkennen. Zudem war vor der Entscheidung auch nicht bekannt, wie viele therapeutische Arthroskopien bei Gonarthrose im Jahr genau durchgeführt werden.

Müller-Rath vom BVASK sieht das Problem durchaus größer. „Es hat zu erheblichen Unsicherheiten unter den Kollegen geführt.“ Vor allem niedergelassene Ärzte fürchteten Regressansprüche. „Da es sich häufig um Mischsymptomatiken handelt, kann vor der Operation nicht immer zweifelsfrei sichergestellt werden, dass zum Beispiel der Meniskusschaden und nicht die Arthrose die Hauptursache der Beschwerden ist.“ Dann könne es im Extremfall dazu kommen, dass notwendige Operationen nicht durchgeführt werden. Daher haben die orthopädischen und unfallchirurgischen Verbände eine Handlungsempfehlung (3) herausgegeben, in der das richtige Vorgehen beschrieben wird.

Die Auswertung der wissenschaftlichen Studien habe ein eindeutiges Ergebnis erbracht: Für die untersuchten arthroskopischen Verfahren bei Gonarthrose habe im Vergleich zu Scheinoperationen oder einer Nichtbehandlung kein Nutzenbeleg gefunden werden können (1). Das ist aber die Voraussetzung für die Aufnahme oder den Verbleib im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen.

Seit rund einem Jahr können Ärzte bestimmte arthroskopische Verfahren zur Behandlung einer Gonarthrose nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erbringen. Diese Änderung beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das Selbstverwaltungsgremium von Medizinern, Psychotherapeuten, Kliniken und Krankenkassen.

Doch auch Prof. Dr. med. Karl-Heinz Frosch, Leitender Arzt des Chirurgisch-Traumatologischen Zentrums der Asklepios Klinik St. Georg, sieht die zugrunde gelegten Studien kritisch: „Die Studienlage ist begrenzt. Zudem hätte in den Studien die Gonarthrose selbst sehr viel exakter beschrieben werden müssen, und welche Patienten von der Behandlung profitieren.“ Der Begriff Gonarthrose werde häufig auch für geringgradige, verschleißbedingte oder auch alterstypische Veränderungen verwendet. Die Gonarthrose sei häufig ein „Sammeltopf“ für verschiedene Indikationen gewesen und bedarf einer differenzierten Behandlung, dem werde die GBA-Entscheidung nicht gerecht.

Laut Müller-Rath hätte man die Studienlage durchaus zum Anlass nehmen können, die Indikation zur therapeutischen Arthroskopie bei Gonarthrose einzuschränken. Doch die Entscheidung sei zu eng gefasst worden. „Man hätte die therapeutische Arthroskopie als nachrangiges Verfahren zulassen können, wenn die erstrangigen Methoden wie Physiotherapie oder Injektionsbehandlungen keinen Erfolg gezeigt haben.“ Für Patienten, die noch länger eine Endoprothese vermeiden möchten, sei nun eine Behandlungsalternative weggefallen. „Die Befürchtung ist, dass Patienten mit Leidensdruck nun entweder weiter frustran zum Beispiel mit Injektionen behandelt werden oder früher als nötig eine Prothese erhalten.“